Formulir Pengajuan Santunan

I.
Bertanda Tangan di bawah ini, saya
:
Nama
:
Email
:
Umur
:
Tahun Pekerjaan
:
Hubungan Dengan Korban
:
Alamat Lengkap dan Nomor Telepon
:
Mengajukan Berkas Santunan
:


Akibat Kecelakaan Lalu Lintas Terjadi pada Hari
Tanggal
Lokasi Terdekat
:
Tempat Kejadian Kecelakaan di
:
Atas Nama Korban
:
Jenis Kelamin & Status
:

Umur / Tanggal Lahir
:
Pekerjaan
:
Alamat Lengkap dan Nomor Telepon
:
Akibat Dari
:







Saat Kecelakaan Terjadi Sebagai
:







Jenis kendaraan yang terlibat atau penyebab kecelakaan
:





II.
Persyaratan Pengajuan Santunan yang dilampirkan :




Dengan ini saya menyatakan, bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada PT.Jasa Raharja(Persero) dalam rangka pengajuan santunan adalah benar. Apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai ketentuan hukum yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua santunan yang telah saya terima.
Demikian permohonan santunan saya ajukan, kiranya dapat diproses sesuai ketententuan yang berlaku.
Diterima,
Pada Tanggal




Petugas Jasa Raharja
Yang Mengajukan Pada Tanggal,
Tanda Tangan / Cap Jempol




*Form ini harus dicetak dan dibawa ke kantor Jasa Raharja untuk diverifikasi oleh petugas Jasa Raharja